Plastik Cerrahiye Giriş ve Flep Cerrahisi

Plastik Cerrahi, yanık, travma, kanserli dokunun çıkarılması gibi çeşitli sebeplerle oluşan doku eksikliklerinin ya da kas-iskelet sistemini ilgilendirebilen vücut şekil bozukluklarının bazen flep ya da greft yardımıyla düzeltilmesi ile uğraşan özelleşmiş bir branştır. Plastik Cerrahi’nin kökeni çok eski devirlere kadar uzanmaktadır. Çok eski devirlerde yüzde oluşan deformitelerin düzeltilmesi özellikle burnu kesilen insanlarda yeniden burun yapılması ile ilgili cerrahi girişimlere rastlanmaktadır. Ancak yüzyıllar sonra 19. yüzyılda Plastik Cerrahi’nin temel prensipleri ve teknikleri yüz dışında diğer bölgelerde de uygulanmaya başlanmıştır. El cerrahisi ise daha çok yirminci yüzyılda gelişmiştir. Oluşan doku defektinin onarımında önceleri sadece şekil düzeltmek amaçlanırken daha sonra işlevin de önemi kavranarak hem form hem de fonksiyonun düzeltilmesi temel prensip haline gelmiştir.

FLEP CERRAHİSİ

Form ve fonksiyon oluşturmak amacıyla, kanlanması orijinal yerinden ayrılmadan ya da aktarıldığı yerde devam edecek şekilde başka bir vücüt bölgesine aktarılan doku parçalarına, flep adı verilir. Bu tanıma uyan tüm dokulardan örneğin deri, kas, kıkırdak, kemik, tendon, sinir yapılarından flep hazırlanabilir. Aktarılan doku parçasının kanlanması devam etmeyecek şekilde aktarılırsa, bu defa greft adını alır. Hazırlanan flep birden fazla doku içeriyorsa, adına “kompozit” terimi eklenir. Örneğin bir santimetre çapında bir burun kanadı defektinin onarımında seçeneklerden biri, kulak sayvanından alınan deri ve kıkırdak içeren kompozit grefttir.

Geçmişi neredeyse ikibinbeşyüz yılı aşan flep kullanımı, çeşitli sebeplerle oluşan yaraların kapatılmasında çok üstün sonuçlar sağlamıştır. Neredeyse otuz yıldır da, günlük uygulamalar arasına girmiştir. Mikrocerrahi olanakların artmasıyla seçenekler de çoğalmış, yerel fleplerin uygun olmadığı durumlarda, uzak bölgelerden serbest doku aktarımı uygulanır hale gelmiştir. İnsan vücüdu damarsal yapıları, bazı bölgelerde deri kas ve kemik dokuların blok olarak kanlanmasını sağlayacak yapıdadır. Bu blok dokuya kan getiren ana damarla birlikte beslediği yapılar, vücüdun başka bir bölgesine taşınmaktadır. Bu damarsal yapılar şekillerine, sayılarına göre aksial, random, muskülokütane, fasyokütan, septokütan gibi isimler almışlar ve değişik özelliklere göre farklı flep sınıflamaları yapılmıştır. Örneğin Nakajima ve arkadaşları, on farklı flep tipi tarif etmiştir. Nahai ise fleplerin kanlanmasında deri altında bulunan fasya tabakasının birlikte alınmasının önemini vurgulamıştır.

İnsan vücut derisi iki ana şekilde kanlanmaktadır:
1. Muskülokütan arteriyel sistem,
2. Septokütan arteriyel sistem.
a. direkt kütanöz arteriyel sistem,
b. fasyokütanöz arteriyel sistem.

Muskülokütan arteriyel sistem, vücutta daha yaygın ve hakim olan sistemdir. Bu sistemde aortadan ayrılan ana dal (segmental arter), belli bir anatomik bölgede, bir kasın içine girer. Bu arter bir taraftan kasın kanlanmasını sağlarken, belli aralıklarla kasa genellikle dik açıyla seyreden muskülokütan perforatör dalları verir. Bu dallar, o kasın üzerindeki derialtı yağ dokusu içinde bulunan dermal-subdermal pleksusa açılırlar. Başka bir deyişle, insan derisinin büyük kısmı, altındaki kastan gelen arter dalları ile kanlanır.

İnsan vücüt derisinin bazı bölgelerinde ise farklı bir dolaşım mevcuttur. Aortadan ayrılan segmental arter bu defa kasa hiç uğramadan belli bir anatomik bölgede doğrudan derialtı yağ dokusu içine girerek daha kısa dallarla dermal-subdermal pleksusa açılır. Bu sisteme direkt kütan arteriyel sistem denir. Yine bu segmental arter bazı bölgelerde kasların üzerini saran fasya tabakalarına dal verir. Bu fasya yapılarında oluşan arter ağından ayrılan dallar, üzerindeki dermal-subdermal pleksusa açılır. Bu sistem ise fasyokütan arteriyel sistem denir. 

Bu kanlanma sistemlerinden yola çıkarak Plastik Cerrahi gelişim süreci içinde birçok farklı flep kullanıma girmiştir.

Kanlanmasına göre Flep çeşitleri:
1. Random flep
2. Aksiyel paternli flepler
3. Aksiyel paternli ada flepleri
4. Kas-deri flepleri
5. Fasyokütan flepler
6. Serbest flepler

Random Flep:
Random, rastgele anlamına gelmektedir. Vücudun herhangi bir yerinden, yerleşim kısıtlaması olmadan hazırlanabilir. Tek kısıtlama, boyutları ile ilgilidir. Boyu eninin iki katından fazla olamaz. Belli bir kanlanma sistemi yoktur. Dikdörtgen ya da dil şeklinde hazırlanan flep üç kenarının kesilmesi ile oluşturulur. Bağlı kalan ve kanlanmasını sağlayan sap kısmına “pedikül” adı verilir.

Aksiyel Paternli Flepler:
Bu flepler, direkt kütan arteriyel sistemle kanlanırlar. Belli bir arterleri vardır. Flep arteri ortalayacak şekilde hazırlanır. Bu flebin olumlu özelliği, boyunun enine göre 5-6 kat fazla olabilmesidir. Bu sayede flep daha uzak bölgelere taşınabilmektedir. Temporal süperfisyel arterle kanlanan alın flebi (frontal flep) ve ilyak sirkümfleks eksterna ile kanlanan kasık flebi (inguinal flep) örnek verilebilir.

Aksiyel Paternli Ada Flebi:
Bu flep aksiyel patern gibi hazırlanıp, sapı oluşturan deri bağlantısının da kesilmesi ile hazırlanır. Sadece flebi besleyen damarlar ve varsa sinir korunur. Örnek olarak kaş rekonstrüksüyonu amacıyla saçlı deriden hazırlanan temporal süperfisyel arter pediküllü ada flebi verilebilir. 

Kas-deri Flebi:
Bu uygulamada, aktarılacak olan deri adası, altındaki kastan beslenir. Başka bir deyişle kas ve deri birlikte aktarılır. Bu flep muskülokütan arteriyel sistemden yararlanılarak hazırlanır. Kas deri fleplerinin diğerlerine göre birtakım avantajları vardır. Özellikle hacimsel doku defektlerinin onarılmasında kolaylık sağlarlar. Berberlerinde damar yapılarının da taşınması nedeniyle özellikle damardan fakir hale gelmiş bölgelerdeki doku defektlerinde veya atonik yaraların kapatılmasında tercih edilirler. Yine derin defektlere neden olan bası ülserlerinin tedavisinde hem hacimsel nedenle, hem de kanlanmasının diğer fleplere göre daha güvenilir olması nedeniyle tercih edilirler. Kas-deri flepler kasa giren damarların sayısı ve özelliklerine TipI ‘den Tip V’e kadar beş sınıfa ayrılmıştır. Örnek vermek gerekirse, trokanterik bası ülserlerinde kullanılan tensor fasya lata, sakral bası ülserlerinde kullanılan gluteus maksimus kas-deri flebi, perineal ve skrotal bölgede grasilis, tibia orta 1/3 defektlerinde gastroknemius sayılabilir.
 
Fasyokütan flepler:
Fasyokütan arteriyel sistemden yararlanılarak hazırlanırlar. Deri flebi kaldırılırken, altındaki fasya ile birlikte kaldırılırak kanlanmasının artması sağlanır. Bu fleplerin de boyları aksiyal flepler gibi eninin 5–6 katı kadar olabilmektedir. Ancak vücut derisinin bazı bölgelerinden fasyokütan flep hazırlama imkanı vardır. Bu flepler ilk defa 1980’de İsveç’li Plastik Cerrah “Ponten” tarafından tarif edilmiştir. İlk tarif edilen flep, baldır bölgesinde gastroknemius kası üzerinde yukardan aşağı doğru uzanan üstten pediküllü bir flepti. Daha sonra tüm vücut fasya yapılarının anjiografilerle haritaları çıkarılmış ve günümüzde fasyokütan flepler TipA, B, C, D olmak üzere dört guruba ayrılmıştır.

Serbest Flepler:
Serbest flepler (“free flap”) diğer fleplere göre teknik olarak uygulaması daha zor ancak sonuçları daha yüz güldürücüdür. Serbest flep, mikrocerrahi şartlarda, mikroskop altında ve mikrocerrahi aletler kullanılarak vücudun bir donör alanından damarlarıyla alınan bir doku parçasının defekt alanındaki damarlara anastomoze edilmesi ile gerçekleştirilir. Serbest olarak aktarılan bu fleplerin pedikülü oluşturan damarları ortalama 2-3 mm kalınlıktadır.  Bu flebin uygulanması için cerrahın mikrocerrahi tecrübesi olması gerekir. Anatomoz dikişlerinde olabilecek en ufak hata, anastomoz hattında trombozlara, dolayısıyla gelişebilecek nekroz sonucu tüm flebin kaybına neden olabilmektedir. Bu yöntemin diğerlerine üstünlüğü, donör saha kısıtlaması olmamasıdır. Örneğin ayak sırtında kemik ve tendonların üzerinin açık olduğu bir deri defektinin kapatılmasında en uygun seçenek, koldan hazırlanan radyal arter pediküllü önkol serbest flebidir. Eğer defekt alanında kemik defekti de varsa bu durumda fleple birlikte kemik aktarılması da gerekebilir. Diğer örnekler arasında skapular bölgeden hazırlanan, deri, kas hatta kemik dokusunun da aktarılabildiği skapular flep, transvers rektus abdominus serbest flebi sayılabilir. 

Flep Yaşam Testleri:

Flep hazırlandıktan sonra gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası devrede oluşabilecek komplikasyonların erken devrede tespiti ve flebin nekroz olmadan kurtarılması, flebin bir takım yöntemler kullanılarak kısa aralıklarla yakından takibine bağlıdır. Flep cerrahisinde en sık komplikasyon kanamadır. Kanama sonucu oluşan hematom, flepte parsiyel veya total nekrozlara neden olabilir. Bunun dışında enfeksiyon diğer önemli komplikasyondur. Bunların önlenmesi için en başta, defekt alanında ameliyattan önce enfeksiyonların giderildiğinden emin olunmalı, debridman ve aralıklı bakteriyel kültürlerle kontrol edilmelidir. Damar tıkanıklığının farkedilmesi ve anastomoz hattının revizyonuna kadar geçen kritik iskemi süresinin domuzlarda hazırlanan deri fleplerinde 7 saat olduğu bildirilmiştir. Dolaşım 8-12 saat süreyle tekrar sağlanamazsa, flebin kurtarılması imkansız hale gelir. 

Mikrocerrahi yöntemlerin kullanıma girdiği ilk yıllarda, flep beslenmesinin takibi, flebin rengi, kapiller dolum ve dermal kanama gibi birtakım klinik gözleme dayalı metodlarla yapılırdı. Flebin üzerine parmakla basılınca oluşan beyazlığın, parmak çekildikten sonra kaybolma süresinin uzaması, kapiller tekrar dolumun yavaşladığını ve arterial yetmezlik olduğunu gösterir. Flep renginin soluk veya beyaz olması ya da mor olması durumu kanlanma durumunda bir sorun olduğunu gösteren belirtilerdir. Ancak bu ve benzeri takiplerin sürekklilik ifade etmemesi, cerrahın bu yöntemleri çok kısa aralıklarla uygulama imkanı veya zamanının olmaması, ve değerlendirmeler arasında farklar ortaya çıkması bu metodları tartışılır ve güvenilmez hale sokmuştur. Hatta bazı flepler örneğin inguinal flep veya latissimus dorsi serbest flebi, ameliyat sonrası ilk günlerde tipik olarak soluk renk almaktadır. Bu nedenle değerlendirmeler daha da güçleşmektedir. Daha sonra birçok değişik yöntem kullanıldı ancak en uygun metod konusunda kesin bir konsensus sağlanamadı. 

Flep yaşam testleri arasında güvenilir sonuç verenler arasında, elektromanyetik flovmetre, flebe gelen kan akımını kesin olarak ölçebilmekte ancak metodun klinik olarak rutin uygulamaya sokulmasında büyük zorluklarla karşılaşılmıştır. Arteriografi, teknisyum 99 radyoizotop kemik skeni, manyetik rezonans, kripton 85, sodyum 22, ksenon 133 radyoizotop klerensi gibi metodlar süreklilik özelliğine sahip olmaması, aralıklı olarak uygulanabilmesi nedeniyle kullanışlı değildir. Bunlar arasında özellikle vaskülarize kemik aktarımlarında ameliyat sonrası 5-7 günler arasında yapılan teknisyum 99 kemik skeni, güvenilir ve faydalı sonuçlar vermektedir. Son olarak ta ideal yöntem, hem gözle görülebilen hem de vücut içine gömülen, dıştan görülemeyen fleplerin de takibine olanak sağlamalıdır.