KİŞİSEL KORUYUCU MALZEME ZİMMET VE TAAHHÜT TUTANAĞI
Aşağıda belirtilen kişisel koruyucu ekipmanları ile ilgili sorumluluğu aldığımı, bu ekipmaları test ve kontrol ettiğimi kabul ediyorum. Aşağıda belirtilen kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı ile ilgili gerekli eğitimi aldım, KKE’leri sahada kullanmadığım zaman oluşacak tehlikeler hakkında uyarıldım.
Sözü edilen malzemeleri kullanmadığım taktirde birinci uyarıda bir günlük yevmiyenin kesileceğini, ikinci uyarıda ise 4857 sayılı Kanun’ unun 25.nci maddesinin II - I fıkrası uyarınca görevime son verileceğini, kaybolduğunda veya kendi kusurum nedeniyle hasarlandığında fatura bedelinin ücretimden kesileceğini ve derhal yenisini almak üzere yetkiliye başvuracağımı,beyan ve taahhüt ederim.
Adı ve Soyadı :
Baba Adı :
Doğum Tarihi :
Görevi :
Tarih :
İmzası :
|
Cinsi
|
Adet
|
Cinsi
|
Adet
|
|
q İş Ayakkabısı
|
|
q İş Elbisesi
|
|
|
q Reflektif Yelek
|
|
q Toz Maskesi
|
|
|
q Baret
|
|
q Gaz Maskesi (Filtreli)
|
|
|
q İş Gözlüğü
|
|
q Oksijen. Maskesi
|
|
|
q Yüz Maskesi
|
|
q Kaynakçı Kolluğu
|
|
|
q Kaynakçı Maskesi
|
|
q Bileklik
|
|
|
q Kaynakçı Başlığı
|
|
q İş Eldiveni
|
|
|
q Kulaklık
|
|
q Kaynakçı Önlüğü
|
|
|
q Kulak Tıkacı
|
|
q Diğer(lütfen belirtiniz)
|
|
|
q Emniyet Kemeri
|
|
q
|
|
Teslim Eden
Ad Soyad İmza | 