UYKU APNE SENDROMU

Hazırlayanlar: Prof.Dr.Mehmet Karadağ, Dr.Zekiye Yavuz

Yaşamımızın yaklaşık üçte birini uykuda geçirmemize rağmen uyku ile ilgili bilgiler oldukça yenidir. 1929 yılında Berger ilk EEG kaydı yapmış ve uyku yeni bir boyut kazanmıştır. 1956’da Burwell tarafından Charles Dickens’ın yazmış olduğu romanda hastalığı en iyi tanımladığı düşüncesiyle Pickwickian Sendrom olarak tanımlamıştır. 1965 Gastaut ilk kez polisomniyografiyi kullanmış, uykuda solunum bozukluklarına karşı ilgi artmıştır. 1973’te Guilleminault tarafından Uyku Apne Sendromu ayrı bir hastalık olarak tanımlanmıştır.

          Uyku Apne Sendromu apne tipinin yoğunluğuna göre santral ve obstrüktif olarak ikiye ayrılır. % 90-95 oranında obstrüktif olarak tespit edildiği için bahsedildiğinde Obstrüktif Uyku Apne Sendromu anlaşılır. 1997’de ASDA (American Sleep Disorders Association ) OSAS tanımını uykuda tekrarlayan üst solunum yolu tıkanmaları ile karakterize ve sıklıkla oksijen satürasyonunda azalmayla birlikte görülen sendrom olarak tanımlamışlardır. Hastalığın prevalansı % 1-5, DM prevalansı %3 olduğu düşünüldüğünde hiç de az olmayan bir oranda görülmektedir.  

Uykuda Solunum Bozuklukları denildiğinde değişik klinik tablolar akla gelir;

►Basit Horlama

►Üst solunum yolu rezistansı sendromu

►Obstrüktif uyku apne sendromu

►Santral uyku apne sendromu

►Overlap sendromu

►Obesite hipoventilasyon sendromu şeklinde tanımlamalar yapılabilir.

     Tanımlar

►Apne; 10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Obstrüktif, santral, mikst olabilir

►Obstrüktif apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır

►Santral apne; hem solunum çabasının hem de hava akımının olmamasıdır

►Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmemesidir

►Hipopne; 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3’lük düşme ve arousal gelişimidir

►Arousal; uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir

►Apne-hipopne indeksi; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilir

      Risk Faktörleri ; Hastalığın patofizyolojisi tam olarak açıklanamamıştır. Üst solunum yolu genişliğini azaltan ya da kollabe olmasını kolaylaştıran faktörler OSAS’a eğilimi arttırmaktadır.Üst solunum yollarında obstrüksiyona neden olan faktörler:

 1) Genel faktörler; yaş, cinsiyet, obesite, horlama, ilaçlar, genetik

 2) Anatomik faktörler; spesifik anatomik leyonlar, Boyun çapı(erkeklerde >43, kadınlarda >38), baş- boyun pozisyonu, nasal obstrüksiyon

 3) Mekanik faktörler; Hava yolu çapı ve şekli, yatış pozisyonu, üst solunum yolu rezistansı, üst solunum yolu kompliansı, intraluminal basınç, ekstraluminal basınç, torasik kaudal traksiyon, mukozal adeziv etkiler, vasküler faktörler

 4) Nöromüsküler faktörler; Üst solunum yolu dilatör kasları, dilatör kas/diyafragma ilişkisi, üst solunum yolu refleksleri

 5) Santral faktörler; Hipokapnik apneik eşik, periyodik solunum, arousal, sitokinler

   TANI     

 Uyku Apne Sendromunun kesin tanısı için altın standart polisomniografi ile uyku evrelerinin ve çeşitli fizyolojik parametrelerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Kesin tanı koydurmasalarda yardımcı diğer tanı yöntemleri de kullanılmalıdır.

 1) Klinik Tanı;

► Semptomlar; horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali

►Risk faktörleri; yukarıda belirtilmiştir.

►İlişkili hastalıklar; bazı hastalıklarda OSAS esa nedendir. Bazılarında ise ilişkili hastalığın bir bulgusudur ( Hipotiroidi, akromegali, KKY, vs)

►Fizik muayene; olgunun multidisipliner bir yaklaşımla göğüs hastalıkları, KBB, nöroloji, psikiyatri, ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan geniş bir hekim grubu tarafından değerlendirilmesi gerekir.

2) Radyolojik Tanı; üst solunum yollarının durumunun tespitinde önemlidir.

►Sefalometri; anotomiye ait anormallikler saptanabilir.

►Bilgisayarlı tomografi ile üst solunum yolu boyutları, kesitsel alanı, komşu dokular hakkında ayrıntılı bilgiler sağlar.

►Manyetik rezonans; Üst solunum yollarının yumuşak dokuları, yumuşak damak ve periepiglotik alandaki yağ birikimi hakkında bilgi sahibi olunmaktadır.

►Floroskopi; uyanıkken ve uykuda üst solunum yolunun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemidir.

►Akustik refleksiyon; üst solunum yollrına gönderilen ses dalgalarının yansıması esasına dayanan ve üst solunum yolu alanının hesaplanmasına imkan sağlayan noninvaziv bir tekniktir.

3) Endoskopik Tanı;Nasofarengolarengoskopi ile hava yolu değişiklikleri ve kollaps seviyesi, kollapsın derecesi saptanır. Uygulanacak cerrahi tedavi için de yol göstericidir.

4) Polisomnografi; OSAS tanısında “altın standart” tanı yöntemidir.

►OSAS tanısı için polisomnografide kullanılması gereken standart parametreler:

    Elektroensefalografi ( EEG )

    Elektrookülografi ( EOG )

    Elektromyografi ( EMG-submentalis )

    Oro-nasal hava akımı ( Flow-meter )

    Torako-abdominal hareketler

    Oksijen satürasyonu

    Elektrokardiyografi ( EKG )

    Elektromyografi ( EMG-tibialis )

    Vücut pozisyonu

    Trakeal mikrofon

OSAS’da karakteristik polisomniografi bulguları;

►Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma,

►Sık tekrarlayan apneler ve hipopneler,

►Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları izlenir,

►REM uykusu apnelerin sıklığını, süresini, oksijen satürasyonunun derecesini ve süresini arttırır,

►Apne sırasında paradoksal göğüs ve karın haraketleri görülmesi tipiktir,

►Apne sırasında kalp hızı genellikle yavaşlar ve postapneik dönemde hızlanır, aritmiler görülebilir,

►Solunum sesi kaydında sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama duyulur.

OSAS Sınıflaması; Polisomniografi sonucu tesbit edilen AHI ile hastalık derecesi belirlenir:

         AHİ                   OSAS Derecesi

         5<                     Normal

         5-15                  Hafif

        16-30                 Orta

         >30                   Ağır

5) Yardımcı Tanı Yöntemleri

►Kan tetkikleri(Rutin, Biyokimya,vb) OSAS’a neden olabilecek hastalıkları (hipotiroidi, akromegali, obasite nedenlerivs. Ve komplikasyonları belirlemede yardımcıdır. Bu amaçla tiroid, hipotalamus ve hipofiz hormonları araştırılabilir.

►İdrar tetkikleri

►Akciğer grafisi; KOAH, interstisyel akciğer hastalığı, kor pulmonale gibi eşlik eden akciğer hastalıkları ve komplikasyonlarının saptanmasında faydalıdır.

►Solunum fonksiyon testleri; öellikle FEF50/FIF50 oranının > 1 olması ve akım volüm eğrisinde testere dişi paternidir.

►Arteriyel kan gazı; gündüz genellikle normal AKG değerlerine sahiptirler. Bu nedenle uyanıkken kronik hiperkapnisi olan OSAS’lı bir olguda mutlaka KOAH veya nöromüsküler yetmezlik gibi alveolar hipoventilasyona neden olan bir hastalık birlikteliği düşünülmelidir.

►Arteriyel kan basıncı (TA); vakaların % 30-50’sinde sistemik HT saptanır.

►EKG

►EKO’da sağ kalp yetmeliği bulguları veya ölçülebilirse pulmoner HT saptanan bir olguda mevcut tablo bulşguları açıklamıyorsa, hasta muhtemel bir OSAS birlikteliği açısından değerlendirilmelidir.

►Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi; en çok kullanılan yöntem “Epworth uykululuk skalası”dır. Bu durumun objektif olarak ortaya konmasını ve derecesini tesbit etmeye yarayan en değerli tanı yöntemi ise Multipl uyku latansı testidir; Uyanıklığın korunması testi, pupillometri vb. testler de kullanılmaktadır.

                               OSAS SONUÇLARI

    Komplikasyonların temelini başlıca iki olay oluşturur;

   1) Asfiksi ve kapalı havayoluna karşı inspirasyon yapılmaya çalışılması ( uyku sırasında sık tekrarlayan Müller manevraları),

   2) Sık tekrarlayan apne ve arousallara bağlı olarak otonom sinir sisteminin aktivasyonu ve bunun sonucunda kardiak aritmilerden gündüz aşırı uyku hali ve trafik kazalarına kadar değişik komplikasyonların görülmesidir.

   OSAS sonuçları;

 1) Kardiyovasküler Sonuçlar

 2) Pulmoner Sonuçlar

 3) Nörolojik Sonuçlar

 4) Psikiyatrik Sonuçlar

 5) Endokrin Sonuçlar

 6) Nefrolojik Sonuçlar

 7) Gastrointestinal Sonuçlar

 8) Hematolojik Sonuçlar

 9) Sosyoekonomik Sonuçlar

10) Diğer

11) Mortalite olarak gruplandırılabilir.

1-KARDİYOVASKÜLER SONUÇLAR

    - Sistemik Hipertansiyon

    - İskemik Kalp Hastalığı

    - Sol Kalp Yetmezliği

    - Pulmoner Hipertansiyon, Sağ Kalp Yetmezliği

    - Kardiyak aritmiler

    - Ani ölüm 

Normal Uykuda Hemodinamik Değişiklikler;

►NREM döneminde kan basıncında % 5-14, kalp hızında ise % 5-10 oranında azalma gerçekleşir,

►REM döneminde kalp hızı hafif yükselir, kan basıncı da NREM döneme göre % 5 daha yüksek olmasına rağmen uyku öncesi değerlerinin altında korunmaya çalışılır,

►Pulmoner arter basıncında anlamlı değişiklik olmadığı ileri sürülmektedir.

Obstrüktif Apne Sırasında Hemodinamik Değişiklikler;

   NREM uykusunda hemodinamik özellikler 3 faza ayrılır:

►Faz 1: Apnenin erken dönemi. Normoksi veya hafif hipoksi ve stabil kalp hızı ile karakterizedir. İnspiratuar efordaki hafif artışın yol açtığı plevral basınç dalgalanmaları pulsus paradoksusa neden olur.

►Faz 2: Apnenin geç dönemi. Progressif hipoksi, plevral basınç dalgalanmalarında artış, kalp hızında artış, sistolik ve diastolik kan basınçlarında giderek yükselme ile karakterizedir.

►Faz 3: Apnenin sonlanması. Arousal gelişimi ve solunumun tekrar başlaması ile oksijen satürasyonu yükselmeye başlar. Plevral basınç dalgalanmaları azalır, ancak sakin solunuma kıyasla hala yüksektir. Kalp hızı daha da artar. Kan basıncı ise postapneik ilk solunumlarda pik yapacak şekilde ani artış gösterir.

►REM uykusunda ise obstrüktif apne sırasındaki hemodinamik değişiklikler hem başlangıç değerleri, hem de yanıt açısından NREM dönemine kıyasla çok daha belirgindir.

1-Sistemik Hipertansiyon;

70’li yılların başında  hemodinamik değişikliklerin ilişkisi gösterilmiş. 80’liyıllarda ise OSAS’lılarda oldukça yüksek HT prevalansı saptanmıştır. Sonraki yıllarda bu ilişkiden horlama, obesite, cinsiyet, yaş, alkol alımı gibi ortak risk faktörlerinin sorumlu olduğu ileri sürülmüşse de, bu faktörler OSAS’lılardaki artmış kardiyovasküler mortaliteyi açıklamakta yetersiz kalmıştır. Yapılan bir çalışmada obezlerde HT prevalansı 2,1 kat daha fazla iken, OSAS’la birlikte değerlendirildiğinde HT prevalansı 4,3 kat daha fazla bulunmuştur. OSAS’ın obeziteden bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermektedir.

 OSAS’lı olguların % 30-50’sinde sistemik HT saptanır ve ağırlığı OSAS’ın ağırlığı ile ilişkilidir. İdyopatik hipertansiyon tanısı alanların ise % 22-30’unun OSAS’lı olduğu saptanmıştır.

Yapılan birçalışmada orta- ağır dereceli OSAS’lıların % 29,5’ inde HT saptanmış, hafif dereceli OSAS ve kontrol grubu arasında bu açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır.

     Normal kişilerin aksine sabah kan basıncı değerleri akşam değerlerine kıyasla daha yüksektir. Kan basıncındaki değişiklikler siklik bir patern gösterir ve apneik periyotlarla uyumludur. Hastalığının ağırlığına bağlı olarak yalnızca noktürnal HT’a sahip olabilir veya hem gece hem gündüz hem gece hipertansif olabilir.

 Lindberg ve ark.nın prospektif çalışmalarında yaşları 30-69 arasında 2668 erkek olguyu; horlama, gündüz uykululuk ve kardiyovasküler komplikasyonlar açısından 10 yıl süreyle izlemişler, habitüel horlaması olanların % 12,5’de ve olmayanların % 7,4’ünde HT saptamışlardır.

Lavie ve ark. Popülasyon tarama çalışmasında OSAS şüphesi ile uyku kliniğine refere edilen 2677 olgudan, 1426’sında OSAS saptanmış ve bu olguların %45,3’nün HT’u olduğu belirlenmiştir. OSAS olmayan 1249 olguda ise % 22,8 HT saptanmıştır. Nieto ve ark. Yaptığı çalışmada 6132 olguya evde polisomniyografi uygulanmış. OSAS tanısı konulan 2943 olguda % 62,6 HT saptanmıştır.           

OSAS varlığı HT için bağımsız bir risk faktörüdür.

►OSAS tedavisi ile HT’ un kaybolduğu veya gerilediği gösterilmiştir.

►CPAP tedavisi OSAS’lılarda kan basıncındaki siklik paterni akut olarak önlemektedir.

►Trakeostomi veya CPAP ile uzun süreli tedavi ise kilo değişiminden bağımsız olarak kan basıncını azaltmaktadır.

Slverberg ve arkadaşları CPAP uygulanan OSAS’lı olgular ile ilgili 22 prospektif çalışma sonuçlarını derledikleri makalelerinde, bu çalışmaların 19’unda CPAP tedavisi sonrası gündüz veya 24 saatlik kan basıncında anlamlı düşüşler sağlandığını bildirmişlerdir.

  Obstrüktif apne sırasında kan basıncı % 20’sine kadar yükselebilir ve apnenin sona ermesi ile birlikte en yüksek değerine ulaşır. Normal kişilerin aksine gece boyunca kan basıncında düşme izlenmez. Sistemik kan basıncı sık tekrarlayan ve derin oksijen desatürasyonu ile karakterize apneik epizodlar sırasında, arousal gelişimi ve solunumun tekrar başlaması aşamasında pik yapar.

Uyku sırasında kan basıncındaki siklik paternin mekanizması muhtemelen multifaktöryeldir; apne epizodları sırasında veya bitiminde hipoksemi, hiperkapnik asidoz, intratorasik basınç değişiklikleri, arousal ve sempatik aktivite artışına bağlı refleks arteriyel vazokonstrüksiyon sonucu sistemik kan basıncında görülen geçici yükselmeler solunumun başlaması ile tekrar normal düzeylere iner.

►En çok kabul gören mekanizmalar sempatik aktivite artışı ve vasküler fonksiyon bozukluğudur.

CPAP tedavisi ve trakeostomi ile katekolamin salınımı azalmaktadır.

Hipoksi majör bir faktör gibi görünmemektedir. Çünkü oksijen tedavisi ile hastaların kan basınçlarında değişiklik saptanmamıştır.

Son yıllarda dikkati çeken mekanizmalardan biri de vasküler fonksiyon bozukluğu, endotel hücre vazodilatasyonunun bozulmasıdır. Araştırmalar vazoaktif maddeler üzerine yoğunlaşmıştır; Prostonoidler, endotelin ve nitrik oksit.

Çalışmalardan birinde OSAS’lılarda NO bağımlı vasküler dilatasyon saptanmıştır.

Diğer bir çalışmada NO sentezi farmakolojik olarak inhibe edildiğinde OSAS’lılarda kontrol grubuna göre vazokonstrüksiyonun arttığı gösterilmiştir.

OSAS’lılarda plazma adenozin düzeyinin arttığı saptanmıştır.

Krieger ve arkadaşları OSAS’lı hastaların gece boyunca idrarda bir prostosiklin metaboliti olan 6-keto-PGF1alfa’nın bir tromboksan A2 metaboliti olan tromboksan B2’ye oranının azaldığını ve CPAP tedavisi ile yükseldiğini göstermişlerdir.                

Potent bir vazokonstrüktör olan endotelin-1 OSAS’lı hastalarda kontrol grubuna göre 2-3 kat daha yüksek bulunmuştur. Ancak CPAP tedavisi ile değişiklik olmamıştır. İlk sonuçlar renal atılımın azaldığını göstermektedir.

OSAS’lılarda ANP salınımının arttığı ve OSAS tedavisi ile düzeylerinin normale döndüğü gösterilmiştir.

►Sistemik HT’da OSAS’ın araştırılması son derece önemlidir !!!

►Özellikle semptomları olan hastalarda OSAS ekarte edilmelidir !!!

2-İskemik Kalp Hastalığı;

Uyku sırasında apneik epizodlara bağlı hipoksemi, sistemik HT ve artmış sempatik aktivitenin kombine etkisinin ateroskleroz gelişimine yol açtığı düşünülmektedir.

REM döneminde sempatik aktivasyon ve hemodinamideki değişiklikler, trombosit agregasyonunda artış nedeniyle; MI, ventriküler aritmiler ve ani kardiak ölümler sıklıkla uykunun rem fazında olmaktadır.

PSG sırasında daha önce KAH olmayanlarda bile EKG’de iskemik değişiklikler veya anjina tipi semptomlar saptanabilmektedir. OSAS’lılarda ST depresyonu relatif olarak sıktır ve CPAP tedavisi ile azalır. Bu depresyon myokardial iskemi veya nonspesifik değişikliklerin bir göstergesi olabilir.

Daha önceden KAH olanlarda ise apneik epizodlar sırasında tablo daha da belirginleşir. Klinik önemi olan OSAS’lıların % 50’sinde koroner arter hastalığına rastlandığı bildirilmiştir. Koroner arter hastalığı ve OSAS birlikteliği olan olguların % 30 kadarında uykunun özellikle REM döneminde miyokardiyal iskemi gelişmektedir.

   Noktürnal angina nedeniyle uyku laboratuvarına gönderilen hastaların çoğunda OSAS saptanmaktadır. Yapılan bir çalışmada iskemik kalp hastalığı ve OSAS’ı olan 20 hastanın 5‘inde PSG sırasında myokardial iskemi geliştiği gösterilmiştir.                                                        

Bu konuda yapılan bir çalışmada KAH angiografi ile doğrulanan 22 hastaya PSG uygulanmış ve 4’ünde (%18)OSAS saptanmıştır. Sağlıklı kontrol grubuna kıyasla diğer risk faktörleri açısından anlamlı fark yok iken, KAH grubunda OSAS’ın daha sık görüldüğü bulunmuş ve bunun KAH gelişimi veya progresyonuna katkıda bulunabilecek önemli bir faktör olduğu kanısına varılmıştır.

    Peker ve ark. Çalışmalarında 30-69 yaşları arasında HT veya başka bir kardiyak hastalığı olmayan, 60’ı OSAS’lı, 122’si normal sağlıklı, toplam 182 orta yaşlı erkek olguyu prospektif olarak 7 yıl izlemişler; OSAS’lı olguların % 36,7’sinde, OSAS’lı olmayanların ise % 6,6’sında 7 yıl içinde kardiyovasküler bir hastalık ortaya çıkmıştır. OSAS’LI 62 olgudan tedaviyi etkin şekilde kullanamayan 37 olgunun % 56,8’inde kardiyovasküler komplikasyon görülürken, tedaviyi etkin alan 15 olguda komplikasyon oranı % 6,7 olarak saptanmıştır.

Mooe ve ark. Çalışmasında anjiografi ile KAH tespit edilen olgularda polisomniografi ile erkeklerin % 37’sinde, bayanların %30’unda OSAS saptamışlardır.

3-Sol Kalp Yetmezliği;

Obstrüktif apne sırasında; kapalı hava yoluna karşı inspirasyon yapılması intratorasik negatif basıncı arttırır. Sağ kalbe dönen venöz kan artar ve Sağdaki volüm artışı septumun sola doğru yer değiştirmesine neden olur. Sonuçta sol ventrikülde yeterli dolum engellenmiş olur. Azalmış stroke volüm, apne sırasındaki bradikardi ile birleşince kardiak output % 30-50 azalır, intratorasik negatif basınç artışı nedeniyle kardiak afterload artışı da myokardın oksijen ihtiyacını arttırır. Myokardın işinin artması sistemik HT ile birlikte sonuçta ventriküler hipertrofiye yol açar.  Hipoksemi de oksijen ihtiyacı artan myokardın kontraktilitesini bozarak yetmezliğe gidişi hızlandırır.

OSAS’lı hastalarda eğer önceden koroner arter hastalığı varsa durum çok daha ciddidir. Hasta myokard afterload artışına uyum sağlayamada yetersiz kalır. Özellikle apneik hastalarda akut iskemik olaylara ve pulmoner ödeme neden olabilir. Sistemik HT’lu hastalar hariç tutulduğunda OSAS’lı hastaların kontrol grubuna kıyasla daha geniş bir sol ventrikül kitlesine sahip oldukları görülmüştür.

Hedner ve ark sol ventrikül HT’nin, normotansif OSAS’lılarda da sağlıklı kontrol grubuna göre daha sık görüldüğünü ve OSAS’ın kalp yetmezliği için HT’dan bağımsız bir rizk faktörü olduğunu bildirmişlerdir.                   

Çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada habitüel horlaması olan 18 çocuğun %15’inde, OSAS tanısı olan 28 çocuğun %39’unda sol ventrikül duvar kalınlığı veya kitle indeksinde anormallik saptanmıştır. İki grup karşılaştırıldığında, OSAS’lı grupta sol ventrikül duvar kalınlıkları istatiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur.             

Noda ve ark yaptıkları bir çalışmada ise 104 OSAS’lı olgunun %50’sinde sol ventrikül hipertrofisi, %20’sinde ise sağ ventrikül hipertrofisi saptanmıştır.  Düşünülenin aksine sol ventrikül hipertrofisini çok daha fazla olması dikkat çekicidir

4-Pulmoner HT- Sağ kalp Yetmezliği;

İlk yayınlarda her ne kadar ağır dereceli OSAS’lılarda PHT prevalansının yüksek olduğu bildirilmişse de yeni yayınlarda PHT’ un az geliştiği, bunun OSAS’a değil eşlik eden akciğer hastalığı ve gündüz hipoksemisine bağlı olduğu ileri sürülmektedir. PAB normal kişilerde uyku sırasında çoğunlukla değişiklik göstermez. OSAS’lılarda ise PHT %10-20 arasında, orta ve ağır OSAS’lılarda %55’e kadar yükselebilir. PAB’daki en yüksek değerler hipoksinin en derin olduğu REM döneminde saptanır. PAB’daki siklik değişiklikler sistemik kan basıncı değişiklikleri ile pareleldir.

PAB’daki değişiklikler; Kapalı hava yoluna karşı yapılan inspiratuar eforun kadiyopulmoner dengeler üzerine etkilerine, pulmoner hipoksik vazokonstrüksiyonun sonucu olarak gelişebilmektedir. Sağ kalp yetmezliğine yol açan PHT ancak %10-15 hastada görülür. Bu vakaların çoğu ağır dereceli OSAS’lı, overlap sendromlu veya obesite-hipoventilasyon sendromlu olgulardır. Hafif dereceli OSAS’lı olgularda kalıcı pulmoner HT görülmez. Hastalarda OSAS tedavisi ile PHT ve sağ kalp yetmezliği tablosu gerileyebilir, ancak genellikle tam düzelme sağlanamaz.

5-Kardiyak Aritmiler;

Kalp hızı normalde NREM uykusunda %5-10 azalır, REM uykusunda ise hafif yükselir. OSAS’lılarda noktürnal aritmiler oldukça sık görülür (%50).

Apne sırasında, kapalı hava yoluna karşı yapılan zorlu inspirasyona bağlı intratorasik negatif basınç artışının N. Vagusu ve hipokseminin de karotis cisimciğini uyarması ile bradiaritmiler oluşmaktadır. Arousal oluşumu ile apnenin sonlanması vagal stimülasyonu azaltmakta, böylece apneleri takiben taşiaritmiler oluşabilmektedir. OSAS’lı hastalarda her apneik epizod sırasında kalp hızında önemli değişiklikler olur.

Aritmilerin çoğu apne epizodları sırasında orta dereceli bradikardi (30-50/dk) veya solunumun tekrar başlaması ile görülen 90-120/dk hızda taşikardidir. Saptanan diğer bradiaritmiler 1-3, derece av blok, sinoatrial nodal bloktur. Bradiaritmiler sıklıkla fazik REM döneminde gelişir.

OSAS’lılarda oksijen desatürasyonu ile aritmilerin ilişkisini araştıran çalışmalarda, supraventriküler bradi ve taşiaritmilerin daha çok otonom sinir sistemi aktivasyonuna, ventriküler aritmilerin ise hipoksemiye bağlı olduğu gösterilmiştir.

Oksijen satürasyonu %60’ın altına indiğinde ventriküler aritmi sıklığında belirgin artış izlenmektedir.                                  

Guilleminault ve ark.nın 400 olguluk geniş serisinde; %7 sinüzal bradikardi, %11 sinüzal arrest, %8 2.derece av blok saptanmıştır.

En sık saptanan taşiaritmi ise prematür ventriküler vurulardır. Nadiren apneler sırasında ciddi ritim bozuklukları ve ani ölümler görülebilir.

2-PULMONER SONUÇLAR

►Overlap Sendromu ( OVS )

►Bronşial Hiperreaktivite

  Normal uyku sırasında solunumsal değişiklikler;

Hem NREM, hem de REM uykusunda tidal volüm, alveoler ventilasyon, kan gazları, solunum hızı ve ritminde belirgin değişiklikler görülür. NREM uykusunda dakika ventilasyonu tidal volümdeki azalmaya bağlı olarak % 5-10 azalır. REM uykusundaki azalma ise bifazik REM döneminde %40’lara kadar ulaşabilir.

  Uyku sırasındaki alveoler hipoventilasyondan;

►Bazal metabolizma hızının azalması,

►Uyanıklık uyaranlarının kaybolması,

►Üst solunum yolu rezistansında artış,

►Azalmış kemosensitivite sorumlu tutulmaktadır

REM uykusunda bu faktörler üzerine santral solunumsal uyarının ve solunum kasları tonusunun azalması da eklenince hipoventilasyon çok daha belirgin hale gelir. Uyku sırasında alveoler hipoventilasyonda azalma sonucu PCO2 2-8 mmHg kadar yükselir, PO2 3-10 mmHg ve SaO2 % 1-2 azalır. Uykunun ilk 10-60 dk’sında uyanıklık ve NREM evre 1-2 arasında sık geçişler olur. Solunum düzensizdir, Cheyne-Stokes solunumuna benzer şekilde tidal volümde artma ve azalmalar izlenir.

NREM evre 3-4’ün başlaması ile solunum düzenli hale gelir ve tamamen otonomik sistemin kontrolü halindedir. Özellikle fazik REM’de solunum tekrar düzensiz hale gelir, tidal volüm azalır, hızlı ve yüzeyel solunum gözlenir. Uykunun tüm evrelerinde hem hipoksik, hem de hiperkarbik ventilatuar yanıtlar azalır.

Hiperkapnik ventilaruar yanıtta NREM döneminde %20-50’lere varan azalma REM döneminde daha da belirginleşir.

Overlap Sendromu;

ilk kez 1985 yılında Flenley tarafından tanımlanmıştır. Overlap Snd. Denildiğinde KOAH+OSAS birlikteliği anlaşılmaktadır. Aynı zamanda astım, kistik fibrozis, interstisyel pulmoner fibrozis gibi solunum sistemi hastalıkları ile birlikteliğine de Overlap Snd denilmektedir. Prevalansı tam olarak bilinmemektedir. KOAH’lı hastalarda mı OSAS’ın mı yoksa OSAS’lı hastalarda KOAH’ın mı daha sık görüldüğü konusu hala tartışmalıdır.

Chaouat ve ark, OSAS’lı hastalarda KOAH dolayısıyla OVS prevalansını araştırmışlar ve % 11 gibi yüksek birdeğer saptamışlardır. Obstrüktif defekti ağır dereceli olmasa da OVS’lu hastaların solunum yetmezliği ve pulmoner HT açısından oldukça yüksek rizk altında olduklarını saptamışlardır.OSAS’lı hastaların tümünde hipoksemi, hiperkapni ve pulmoner HT görülme oranları sırasıyla % 27, 10, 17 iken, OVS’lu grupta bu oranlar % 57, 27, 42 bulunmuştur.

Yapılan başka bir çalışmada KOAH’lı olguların 3’ünde OVS saptanarak prevalans %6,1 bulunmuştur. Bu hastaların hepsinde hafif veya orta dereceli hava yolu obstrüksiyonu ve hafif dereceli gündüz hipoksemisi olmasına karşın 3’ünde de hafif dereceli OSAS saptanmıştır.                   

    Daha ağır dereceli KOAH olgularında prevalansın daha yüksek olacağı düşünülmektedir. OVS’nun bu derece yüksek oranda görülmesinin muhtemelen, her iki hastalık için bilinen risk faktörlerinin benzer olmasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Sonuç olarak, her ikisi de hafif dereceli olsa bile KOAH+OSAS birlikteliğinde noktürnal oksijen desatürasyonunun daha belirgin olması nedeniyle, OVS’nun kötü prognoza işaret ettiği ve klinik olarak hızlı progresyon gösteren KOAH hastalarının muhtemel bir OSAS birlikteliği açısından değerlendirilmesinin gerektiği unutulmamalıdır !!!   

Bronşial Hiperreaktivite;

OSAS noktürnal astım patogenezinde rol oynamaktadır. OSAS+ Astım birlikteliği olan olgularda, uyku apnesinin astım ataklarını provake edebileceği bilinmektedir.

İlginç olarak bu birlikteliğin olmadığı hastalarda da BHR olabileceği ve CPAP tedavisi ile azaldığı ileri sürülmektedir.

Obstrüktif apne OSAS’lı hastalarda sıklıkla gözlediğimiz; hipoksemi, karotis cisimciklerinin stimülasyonu yoluyla refleks bronkospazma yolaçabilir, mekanik faktörler, astım atakları üst hava yolu kalibresinde belirgin azalma ile ilişkili olup OSAS’lılarda sık görülür. Vagal stimülasyon, OSAS’lılarda sıklıkla izlenen müller manevrası potent bir vagus stimülatür  gibi birkaç yolla hiperreaktif hava yolu hastalığını provake edebilir. Bu konuda yapılan bir çalışmada OSAS’lıları % 22’sinde BHR saptanmış, ancak OSAS’ın ağırlığı ile BHR derecesi arasında korelasyon saptanmamıştır.                        

OSAS-BHR ilişkisinin ve uygulanacak CPAP tedavisi sonuçlarının daha iyi anlaşılabilmesi için geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

3-NÖROLOJİK SONUÇLAR

Serebrovasküler hastalık

►Gündüz aşırı uyku hali

►Sabah baş ağrıları

►Noktürnal Epilepsi

►Huzursuz ve yetersiz uyku

1-Serebrovasküler Hastalık;

Normal kişilerde serebral kan akımı ve intrakranial basınç NREM uykusu sırasında azalır ve REM uykusunda artar. OSAS’lılarda ise hiperkapninin neden olduğu serebral vazodilatasyon, sistemik kan basıncı ve CVP artışı sonucu intrakranial basınç siklik olarak artarken serebral kan akımı azalır. İntrakranial basınç artışı apne ile birliktelik gösterir ve apnenin hemen sonrasında en yüksek düzeye ulaşır.

OSAS’lı hastaların bir kısmında görülen noktürnal ve sabah baş ağrılarının muhtemelen majör nedenidir.

Yapılan bir çalışmada SVO geçiren erkek hastaların %53’ünün kronik horlaması olduğu, bunların %35’inde SVO uykuda gelişmiş ve horlamanın SVO sırasındaki diürnal varyasyon ile korelasyon gösteren tek faktör olduğu ileri sürülmüştür.

SVO nedeniyle yatırılan 400 olgu içeren bir başka çalışmada bir başka çalışmada horlamanın hem SVO hem de kötü prognoz için önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

Kapen ve ark SVO hastalarında oldukça yüksek OSAS insidansı saptamışlar, ancak bu hastaların çoğunda obesite ve HT’un olması nedeniyle, OSAS’ın kesin neden olduğunu gösterememişlerdir. Bir başka araştırmacı SVO insidansının en yüksek uyku sırasında veya sabah saatlerinde olduğunu ileri sürmüştür. Ancak bu hastalarda OSAS’ın etkilerine ilave olarak, bu süre içinde artmış Kortikosteroid ve katekolamin düzeylerinin, kan basıncı, kalp hızı ve trombosit agregasyonunun kombine etkilerini de göz önüne almak gerekir.  

2-Gündüz Aşırı Uyku Hali (GAUH);

OSAS’da; sık tekrarlayan apne epizodları, arousallara bağlı uyku bölünmeleri, uykularının büyük bir bölümünü yüzeyel uykuda (NREM 1,2) geçirmeleri, derin uykuya dalamamaları (NREM 3,4) nedeniyle hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. Gündüz aşırı uyku hali hafif-ağır dereceli olabilir ve ağırlığı apne periyodlarının sıklığı, süresi ve noktürnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile sıkı ilişkilidir.

Bu konuda yapılan bir çalışmada GAUH prevalansı hafif dereceli OSAS’da %59,6, ağır dereceli OSAS’da %85,2, kontrol grubunda ise %14,5 bulunmuştur.Bu sonuçlar GAUH’nin OSAS’ın sık görülen bir sonucu olduğunu desteklemektedir. Guilleminault ve ark ise GAUH yakınması olan OSAS’lıların hem daha çok uyku bölünmesi, hem de daha çok apneye sahip olduklarını göstermişlerdir.

3-Sabah Baş Ağrısı;

Hipoksemi, hiperkapni, srebral kan akımının bozulması, kan basıncının yükselmesi, uykunun bölünmesi, yetersiz uyku, anormal motor aktivite baş ağrısına neden olabilir. Genellikle frontal veya diffüz baş ağrısından yakınırlar. Baş ağrısının özelliği hastanın uyandığında belirgin olması ve ilerleyen saatlerde azalmasıdır.

Yapılan bir çalışmada 140 OSAS’lı hastayı içeren serde hafif dereceli OSAS’lıların%32,7, orta-ağır dereceli OSAS’lıların ise %55,7’si sabahları baş ağrısı ile uyandıklarını bildirmişlerdir.

4-Noktürnal Epilepsi;

OSAS’lı hastalarda sık tekrarlayan apne ve arousallar sonucu otonom sinir sistemi aktivasyonunun motor aktivite artışına ve sonuçta noktürnal epilepsiye neden olabileceği ileri sürülmektedir.

5-Huzursuz ve Yetersiz Uyku;

Hastalar kendilerini hiç uyumamış gibi hissederler. Gece boyunca dönme ve silkinme hareketleri sonucu rahat uyuyamazlar bazen daha ajite davranışlar da izlenir. Oksijen satürasyonunda düşme ile sıkı ilişkili olarak vücut üst yarısında anormal hareketler görülür. Uyurgezerlik %10 oranında görülmüştür.

4-PSİKOLOJİK SONUÇLAR

   Hastalarda bilişsel bozukluk olarak nitelendirilen; Karar verme yeteneğinde azalma, hafıza zayıflaması, unutkanlık, kişilik ve davranış değişiklikleri gibi özellikler sıklıkla ağır dereceli OSAS’lılarda görülür. Hastaların %30’unda depresyon saptanmış; ancak OSAS’ın mı neden olduğu yoksa var olan tabloyu mu ağırlaştırdığı henüz net değildir.

Önemli olan OSAS tanısının konmasıdır! Çünkü OSAS’ın tedavisi ile hastanın psikolojik durumu düzelebilir ve daha az depresyona neden olur.

5-ENDOKRİN SONUÇLAR

   Libido azalması, Empotans;

Bu durumun muhtemelen GAUH veya depresyon ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çok az sayıda çalışmada hipotalamik- pitüiter – testiküler fonksiyon bozukluğuna neden olduğu ve tedavi sonrası düzeldiği bildirilmiştir.

Köktürk ve ark nın yaptığı çalışmada hafif dereceli OSAS’lıların %53,8, ağır dereceli OSAS’lıların %54,5’de libido azalması saptanmıştır.

     Diğer Endokrin Sonuçlar;   

   Noktürnal büyüme hormonu sekresyonu azalır, çocuklarda büyüme geriliği görülebilir. Bazı kadınlarda dismenore-amenore yakınmaları olabilir. Hiperinsülinemi görülebilir; sempatik aktivite artışı ile ilişkilidir. OSAS tedavisi ile bazı hastalarda insülin rezistansının düzeldiği bildirilmiştir

6-NEFROLOJİK SONUÇLAR

►Noktüri

►Proteinüri

►Noktürnal enürezis

    Noktüri;

Muhtemelen apne epizodları sırasında, tekrarlayan hipoksemi ve plevral basınçtaki büyük negatif dalgalanmalara bağlıdır. Bu sırada sağ atrial duvardaki gerilme sonucu ANP salınımı ve dolayısıyla  idrar ve sodyum atılımı artmaktadır. CPAP tedavisi ile ANP düzeylerinin normale döndüğü gösterilmiştir.

   Proteinüri;

OSAS’lılar proteinüriye eğilimli hastalardır. Erken renal fonksiyon bozukluğu sonucu geliştiği sanılan proteinürinin mekanizması bilinmemekle beraber OSAS tedavisi ile düzelmektedir. Yapılan bir çalışmada AHİ > 5 olan 50 hastanın 26’sında proteinüri saptanmıştır.

   Noktürnal enürezis;

Sıklıkla çocuklarda görülür. Erişkin hastaların %5’inde saptanmıştır. Libido azalması eşlik eder. ANP artışının major neden olduğu düşünülmektedir.

8-HEMATOLOJİK SONUÇLAR

   Sekonder Polisitemi;

Akciğer hastalığı olmayan hastaların %10’ unda görülebileceği ileri sürülmektedir.

Noktürnal hipoksemi sonucunda serum eritropoetin düzeylerinde artış olmaz, ancak normal kişilerde olan gece eritropoetin azalması bu hastalarda olmaz. Vasküler volüm değişiklikleri ile daha yakın ilişkili olduğu sanılmaktadır. Overlap Snd’lu olgularda polisitemi daha erken gelişmektedir.

9-SOSYOEKONOMİK SONUÇLAR

►Trafik ve iş kazaları

►Ekonomik kayıplar

►İşkaybı

►Evlilik sorunları

►Yaşam kalitesinin azalması

Trafik ve iş kazaları;

Tedavi edilmemiş OSAS’lılar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona oranla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır. Bu nedenle bazı gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, en azından ağır vasıta ehliyeti alacak olanların bu hastalık açısından değerlendirilmesi zorunluluğu getirilmelidir. Aynı şekilde iş kazalarının engellenmesi için OSAS’lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde ( torna, pres, fırın, döküm vb) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır.

Türkiye’de trafik kazası nedenlerine bakıldığında uykusuz araç kullanmak ilk sırada yer almaktadır.

    Ekonomik kayıplar;

ABD’de Uyku bozukluklarının devlete minimum 15,9 milyar dolara mal olduğu tahmin edilmiştir. İş gücü kaybı konusundaki maliyetler ise 150 milyar doları bulacağı tahmin edilmektedir. Hastaların iş performansı bozulmuştur.

    Evlilik sorunları;

 Horlama, aşırı uyku hali, libido azalması gibi nedenlerle ortaya çıkabilir.

Bu nedenle boşanmaların sık olduğu bildirilmektedir.

Gündüz aşırı uyku hali, depresyon, bilişsel fonksiyon bozukluğu, performans azalması nedeniyle hastaların yaşam kalitesi azalmıştır

10-MORTALİTE

Sınırlı sayıda veri olmakla birlikte bu hastalarda yaşam süresinin azaldığı bildirilmiştir. OSAS mortalite ve morbiditenin artmasına yol açmakta, özellikle kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için potansiyel bir risk teşkil etmektedir.

11-DİĞER SONUÇLAR

   İşitme kaybı;

Horlamanın neden olduğu gürültü şiddetinin sıklıkla 65db üzerinde olması nedeniyle, bu düzeyde bir gürültüye düzenli olarak maruz kalmanın işitme kayıplaına yol açabileceği ileri sürülmüştür.

Glokom;

İntrakranial basınç artışı intraoküler basınç artışına da neden olarak, bu hastalarda nadir görülen bir tablo olan glokoma yol açabilir. Bu nedenle tedaviye dirençli glokomu olan hastalarda OSAS olasılığı akla gelmelidir

TEDAVİ

►Genel önlemler

►Medikal tedavi

►CPAP / BİPAP tedavisi

►Ağız içi araç tedavisi

►Cerrahi

KAYNAKLAR

1-Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46(2): 187-92.

2- Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47(1): 117-26.

3- Carlson JT, Hedner JA, Ejnell H, et al. High prevelance of hypertension in sleep apnea patients independent of obesity. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 72-7.

4-Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu sonuçları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 273-89.

5- Linberg E, Janson C, Gislason T, et al. Snoring and hypertension:a 10 year follow up. Eur Respir J 1998; 11:884-889. 

6- Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of slep-disordered breating, sleep apnea, and hypertension in large community based study. JAMA 2000;     283: 1829-1836. 

7- Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstrüctive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ 2000; 320: 479-82.

8- Silverberg DS, Oksenberg A. Essential hypertension and abnormal upper airway resistance during sleep. Sleep 1997; 20: 794-806.

9- Andreas S, Schul R, Werger G et. Prevelance of obstrüktive sleep apnea in patients with coronary artery disease. Cor Art Dis 1996; 7: 541-5.

10- Schafer H, Koahler U, Ploch T, et al. Sleep-related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstrüctive sleep apnea and coronary heart disease.  Chest 1997; 11 (2): 387-93.

11- Quan SF, Howard BV, İber C, et al. The Sleep Heart Healty Study: Design,rationale, and methods. Sleep 1997; 20: 1077-85.

12- Peker Y, Hedner J, Norum J et al. Increased Incidens of Cardiovascular Disease in Middle-aged Men with Obstructive Sleep apnea: A 7-year Follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(2): 159-65.

13- Mooe T, Rabben T, Wiklund U, et al. Sleep-disordered breathing in men with coronary artery disease. Chest 1996; 109:659-63. 

14- Hedner J, Ejnell H, Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patient with obstrüktive sleep apnea. J Hypertension 1990; 8: 941-946.

15- Amin RS, Kimball TR, Bean JA, et al. Left ventriculat hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea. Am Respir Crit Care Med 2002; 165(10): 1395-9.

16- Noda A, Okada T, Yasuma F, et al. Cardiac hypertropy in obstrüktive sleep apnea syndrome. Chest 1995; 107: 1538-44.

17- Shepard JW, Garrison MV, Grither DA, et al. Relationship of ventriculary ectopy to oxyhemoglobin desaturation in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1985; 88: 335-40.

18- Guilleminault C, Connoly SJ, Winkle RA, et al. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patiennts with sleep apnea syndrome. Am J cardiol. 1983; 52: 490-4.

19- Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Fırat N, Çetin N. “Overlap Sendromu” Kronik Obstrüktif  Akciğer Hastalarında Obstrüktif Sleep Apne Sendromu. Tüberküloz ve Toraks 1996; 44(4): 187-92.

20- Köktürk O, Fırat H. Bronchial hyperreactivity in patients with obstrüktive sleep apnea syndrome. Diagnosis and treatment of sleep breathing disorders. Alpes Congres, Grenoble, Fransa 1998; 67 (P-69).