Muayene edilenin adı soyadı :
..........................................................
Rapor tarihi ve no :
......./ ......./ ....... - ......
Düşünce
Normal
Diğer (Açıklayınz) 8
Düşünce süreci: Formel düşünce bozukluğu / ilişkisiz yanıt / fikir uçuşması / uyaklı (klang) çağrışım
Düşünce içeriği: Hezeyan / hipokondriyazis / obsesyon / kompülsiyon / fobi vb
Açıklama
:
............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Algı
Normal
Diğer (Açıklayınz) 8
Varsanı (halüsinasyon) / yanılsama (illüzyon) vb
Açıklama
:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Muhakeme (Yargılama)
Normal
Diğer (Açıklayınz) 8
Test muhakemesi, sosyal muhakeme
Açıklama
:
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
İşlevsellik (Sosyal, ailevi, meslekî) 8
Son 12 aylık süreç değerlendirmeye esas alınacaktır ve varsa muayeneye esas olayla ilişkisi belirtilecektir.
Açıklama
:
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Diğer
Açıklama
:
.........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PSİKOPATOLOJİK ÖZET
.................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................